Rodrigo Corrêa

Atuação contra a recusa de cobertura de procedimento, cirurgia, exame, medicamento ou internação prescritos pelo médico assistente. O trabalho envolve notificação à operadora, reclamação na ANS e, quando necessário, ação judicial com pedido de tutela de urgência para autorizar o tratamento.

Atuação em casos de recusa ou limitação do número de sessões de terapia multidisciplinar, com atenção a beneficiários com transtorno do espectro autista, hipótese em que a limitação quantitativa é objeto de questionamento judicial recorrente. O pedido pode envolver o restabelecimento das sessões prescritas ou o reembolso integral em prestador não credenciado, quando a rede é insuficiente.

A Agência Nacional de Saúde Suplementar fixa prazos máximos de atendimento, que variam de atendimento imediato, em urgência e emergência, a vinte e um dias úteis, conforme o procedimento. O descumprimento é fundamento autônomo, de prova documental, e sustenta pedido de tutela de urgência sem depender da discussão sobre a cobertura em si.

Atuação em casos de rescisão unilateral do plano coletivo durante tratamento em curso. Em hipóteses específicas, a continuidade dos cuidados assistenciais pode ser exigida judicialmente, mediante manutenção do pagamento integral da contraprestação pelo beneficiário. A avaliação depende da natureza do tratamento e do enquadramento no entendimento firmado pelo Superior Tribunal de Justiça.

Atuação em casos de recusa fundada na ausência do procedimento no rol da ANS. A cobertura depende do preenchimento dos requisitos fixados pelo Supremo Tribunal Federal, entre eles a comprovação de eficácia científica e a inexistência de alternativa adequada prevista no rol. A instrução do pedido exige documentação médica robusta desde o início.

Atuação contra reajustes aplicados sem base atuarial idônea ou sem a transparência exigida pela regulação, com pedido de revisão do percentual e restituição do que foi pago a maior. A discussão costuma exigir prova técnica, e por isso não é compatível com o rito do Juizado Especial.